（2）管線溝槽開挖深度達(dá)4.7m，但施工單位在開挖時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行施工方案中要求的放坡系數(shù)進(jìn)行放坡或打設(shè)鋼板樁進(jìn)行支護(hù)，導(dǎo)致溝槽邊坡失穩(wěn)形成土方坍塌。

綜上，本次事故的直接原因是：施工單位在管線改遷溝槽開挖過程中，未嚴(yán)格按照施工方案進(jìn)行放坡或鋼板樁支護(hù)，致使溝槽開挖后邊坡失穩(wěn)形成土方坍塌，坍塌的土方將涉事工人掩埋，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。

5. 正好公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉政海未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作，明知涉事溝槽開挖深度超過3米需按危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程規(guī)定施工，但其仍未到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管，也未嚴(yán)格落實(shí)溝槽開挖動(dòng)土作業(yè)申請(qǐng)，僅在事故前一天口頭交代李主庚等工人將事故工程剩余2根排水管安裝完成，致使工人在開挖涉事溝槽時(shí)為了趕工程進(jìn)度未按照施工規(guī)定做支護(hù)措施。

? 圖3 事發(fā)時(shí)涉事工人安裝的排水管（直徑80cm、長2m）

6. 瑞恒公司對(duì)作業(yè)工人進(jìn)行過口頭安全教育培訓(xùn)與分項(xiàng)工程施工技術(shù)交底，除提供有《（公司、項(xiàng)目部、班組）安全教育記錄》《給排水管道安裝分項(xiàng)工程施工技術(shù)交底記錄》《普通工安全技術(shù)交底》外，無其他培訓(xùn)記錄和考核記錄。

7. 瑞恒公司對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未安排安全管理人員對(duì)專項(xiàng)施工方案實(shí)施情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理，未教育和督促李主庚等工人嚴(yán)格按照施工方案要求設(shè)置溝槽支護(hù)措施；未認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)工人未嚴(yán)格按照施工方案采取放坡或鋼板樁支護(hù)等措施開挖溝槽存在的事故隱患。

8. 瑞恒公司主要負(fù)責(zé)人黃釗廣未認(rèn)真落實(shí)單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除涉事溝槽開挖過程中未做防坍塌支護(hù)措施存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

9. 正好公司未教育和督促李主庚等工人嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程作業(yè)進(jìn)行溝槽開挖作業(yè)，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)工人在開挖涉事溝槽過程中違章冒險(xiǎn)作業(yè)存在的事故隱患。

10. 正好公司主要負(fù)責(zé)人龔從勇未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除作業(yè)工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

11. 事發(fā)當(dāng)天上午五洲顧問公司對(duì)事故工程巡查時(shí)，溝槽開挖作業(yè)尚未施工；五洲顧問公司提供有關(guān)于事故工程的《監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程旁站記錄表》《安全監(jiān)理日志》《周安全檢查記錄表》《會(huì)議紀(jì)要》等材料。                                     

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人立即大聲呼救并與趕來人員開展救援，同時(shí)撥打120急救電話及消防救援電話。后經(jīng)消防救援人員現(xiàn)場(chǎng)挖掘搶救，李主庚被救出并立即送往醫(yī)院搶救，后其經(jīng)搶救無效死亡。廣東南天司法鑒定所出具的司法鑒定意見書（粵南[2022]病鑒字第45號(hào)）證明李主庚的死亡原因?yàn)椋悍弦蛐馗共渴軌褐聰D壓性窒息死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故造成的人員傷亡情況

事故共造成1人死亡。死者李主庚，男，45歲，湖南省耒陽市人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失情況 

事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣150萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

1. 涉事工程開挖位置部分土體為回填土，與原場(chǎng)地土層存在差異，土層開挖后回填會(huì)引起土體松散，造成土層失穩(wěn)的不確定性增加。

2. 涉事勞務(wù)施工班組在涉事溝槽開挖過程中未嚴(yán)格按照施工方案進(jìn)行放坡或鋼板樁支護(hù)措施，致使溝槽開挖后邊坡失穩(wěn)形成土方坍塌，造成本起事故。

3. 工人李主庚安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)進(jìn)入未設(shè)置臨時(shí)支護(hù)措施的涉事溝槽內(nèi)施工作業(yè)。

（二）間接原因

1. 瑞恒公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不足，對(duì)作業(yè)工人安全教育培訓(xùn)不到位，未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)工人未嚴(yán)格按照施工方案采取放坡或鋼板樁支護(hù)等措施開挖溝槽存在的事故隱患。

2. 正好公司未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)工人在開挖涉事溝槽過程中違章冒險(xiǎn)作業(yè)存在的事故隱患。

3. 正好公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉政海未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作，明知涉事溝槽開挖深度超過3米需按危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程規(guī)定施工，但其仍未到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管，也未嚴(yán)格落實(shí)溝槽開挖動(dòng)土作業(yè)申請(qǐng)，致使施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失。

4. 瑞恒公司主要負(fù)責(zé)人黃釗廣未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除涉事溝槽開挖過程中未做防坍塌支護(hù)措施存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

5. 正好公司主要負(fù)責(zé)人龔從勇履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除作業(yè)工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為，深圳書城灣區(qū)城項(xiàng)目給排水管線遷改工程項(xiàng)目工地“9·21”坍塌死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：

（一）事故責(zé)任單位

1. 瑞恒公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不足，對(duì)作業(yè)工人安全教育培訓(xùn)不到位，未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)工人未嚴(yán)格按照施工方案采取放坡或鋼板樁支護(hù)等措施開挖溝槽存在的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十四條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

2. 正好公司未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)工人在開挖涉事溝槽過程中違章冒險(xiǎn)作業(yè)存在的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

（二）事故責(zé)任人員

1. 正好公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉政海未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作，明知涉事溝槽開挖深度超過3米需按危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程規(guī)定施工，但其仍未到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管，也未嚴(yán)格落實(shí)溝槽開挖動(dòng)土作業(yè)申請(qǐng)，致使施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失導(dǎo)致未設(shè)置溝槽支護(hù)，造成工人李主庚被坍塌壁土掩埋死亡。劉政海的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責(zé)任事故罪，建議由深圳市公安局寶安分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

2. 瑞恒公司主要負(fù)責(zé)人黃釗廣未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除涉事溝槽開挖過程中未做防坍塌支護(hù)措施存在的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。 

3. 正好公司主要負(fù)責(zé)人龔從勇履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除作業(yè)工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

4. 工人李主庚安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)進(jìn)入未設(shè)置臨時(shí)支護(hù)措施的涉事溝槽內(nèi)施工作業(yè)，導(dǎo)致本人被溝槽內(nèi)坍塌壁土掩埋，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其死亡，建議免予追究其責(zé)任。

六、政府部門監(jiān)督管理情況

政府部門安全監(jiān)管單位為市工務(wù)署教育工程中心。

市工務(wù)署教育工程中心為事故項(xiàng)目的安全監(jiān)管部門，負(fù)責(zé)對(duì)該項(xiàng)目安全生產(chǎn)實(shí)施監(jiān)督管理。市工務(wù)署教育工程中心成立了深圳書城灣區(qū)城項(xiàng)目組（以下簡(jiǎn)稱項(xiàng)目組）負(fù)責(zé)深圳書城灣區(qū)城項(xiàng)目及涉事項(xiàng)目監(jiān)督管理工作。項(xiàng)目組每周一組織施工單位、監(jiān)理單位進(jìn)行安全文明大檢查，截至事發(fā)前共進(jìn)行項(xiàng)目周、月、季度以及節(jié)前節(jié)后等各項(xiàng)專項(xiàng)檢查33次，發(fā)現(xiàn)問題376條，下發(fā)《安全隱患整改通知單》36份、《安全隱患排查記錄表》23份、《罰款通知單》12份、《工作聯(lián)系單》7份、《專題會(huì)議紀(jì)要》45份、已全部整改閉合。委托第三方安全巡查單位對(duì)涉事項(xiàng)目每月2至3次不定時(shí)安全巡查，截至事發(fā)前共進(jìn)行17次巡查，發(fā)現(xiàn)問題74條，下發(fā)《第三方安全巡查報(bào)告記錄》17份，整改74條問題，閉合率為100%。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，市工務(wù)署教育工程中心項(xiàng)目組對(duì)施工單位瑞恒公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失的情況失察；收到深圳市建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站于2022年7月22日下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)溝槽開挖施工安全管理的通知》（深建質(zhì)監(jiān)〔2022〕7號(hào)）后未向五洲顧問公司與瑞恒公司傳達(dá)文件要求，對(duì)溝槽開挖施工的安全管理沒有從嚴(yán)執(zhí)行。項(xiàng)目組在對(duì)涉事項(xiàng)目的日常安全管理中存在不足，建議市工務(wù)署教育工程中心對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行內(nèi)部處理，同時(shí)向深圳市建筑工務(wù)署做書面檢查，并將有關(guān)情況在調(diào)查報(bào)告批復(fù)后一個(gè)月內(nèi)報(bào)寶安區(qū)安委辦。

七、防范和整改措施

（一）瑞恒公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)；向作業(yè)人員說明現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施。

2. 加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)，召開事故警示教育會(huì)，提高工人安全防范意識(shí)和安全操作技能，嚴(yán)格督促工人認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程，杜絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

3. 加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查力度，對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)工人的管理，督促其嚴(yán)格按照施工方案要求作業(yè)。

4. 公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真督促和檢查本單位安全生產(chǎn)工作，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理，確保作業(yè)過程中落實(shí)安全管理措施。

（二）正好公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件；告知作業(yè)人員施工現(xiàn)場(chǎng)和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施。

2. 加強(qiáng)對(duì)員工的管理，督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。

3. 加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，提高員工安全防范意識(shí)和安全操作技能；未經(jīng)教育培訓(xùn)或者培訓(xùn)考核不合格的人員嚴(yán)禁上崗作業(yè)。

（三）市工務(wù)署教育工程中心要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全監(jiān)管力度，切實(shí)落實(shí)好安全監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的報(bào)建管理與現(xiàn)場(chǎng)安全管理，督促項(xiàng)目各參建單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；對(duì)事故舉一反三，采取有針對(duì)性的措施，強(qiáng)化監(jiān)管，防范類似事故再次發(fā)生。